국민건강보험/♠ 장기요양보험
요양급여에 관한 규칙[국민건강보험공단]
행복한복지사
2022. 5. 26. 13:27
요양급여에 관한 규칙
요양급여의 담당 및 절차 화면 입니다.
관련근거
국민건강보험법 제41조에서는 현행 보건복지부 고시로 되어 있는 요양급여기준 및 동 기준에 규정된 비급여 사항을 보다 명확히 하기 위하여 이를 보건복지부령(요양급여기준에관한규칙) 으로 정하였다.
요양급여의 담당 및 절차
요양급여의 담당
건강보험공단 가입자 및 피부양자의 요양급여는 법 제42조의 규정에 따라 요양기관이 담당합니다.
요양급여의 절차
- 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제2조에 의거, 요양급여의 절차는 다음의 경우를 제외하고는 1단계 요양급여를 받은 후 2단계 요양급여 (상급종합병원)를 받아야 한다.
- 응급의료에 관한 법률 제2조 제1호에 해당하는 응급환자인 경우
- 분만의 경우
- 치과 요양급여를 받는 경우
- 장애인복지법 제32조에 따른 등록 장애인 또는 단순 물리치료가 아닌 작업 치료 운동치료 등의 재활치료가 필요하다고 인정되는 자가 재활의학과에서 요양급여를 받는 경우
- 가정의학과에서 요양급여를 받는 경우
- 당해 요양기관에서 근무하는 가입자가 요양급여를 받는 경우
- 혈우병환자가 요양급여를 받는 경우
- 1단계 요양급여
- 2단계 진료인 상급종합병원을 제외한 곳에서 요양급여를 받는 것
요양급여의 신청(국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제3조)
- 요양급여 신청
- 요양급여를 받고자 할 때에는 요양기관에 건강보험증 또는 신분증명서를 제시하여야 한다.
- 신생아 요양급여시 : 신생아의 부 또는 모의 건강보험증 또는 신분증명서
- 요양급여를 신청한 날부터 14일 이내에 건강보험증 또는 신분증명서를 제출하는 경우에는 요양급여를 신청한 때에 건강보험증 또는 신분증명서를 제출한 것으로 본다.
- 건강보험증을 제시하지 못하는 경우
- 가입자등이 건강보험증 또는 신분증명서를 제출하지 못하는 경우에는 가입자등 또는 요양기관은 공단에 자격확인을 요청할 수 있으며, 요청을 받은 공단은 자격이 있는지의 여부를 확인하여 “건강보험자격확인통보서”에 의하거나 전화, 팩스 또는 정보통신망을 이용하여 지체없이 해당 가입자등 또는 요양기관에 통보하여야 하며, 이 경우에는 건강보험증 또는 신분증명서를 제시한 것으로 본다.
요양기관의 의무(국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제6조, 제7조)
- 요양급여의 의뢰 등
- 요양기관은 가입자등에게 적절한 요양급여를 행하기 위하여 다른 요양기관에게 요양급여를 의뢰할 수 있으며, 이 때에는 “요양급여의뢰서”를 가입자에게 발급하여야 한다.
- 요양급여를 의뢰받은 요양기관은 가입자 등의 상태가 호전되었을 때에는 요양급여를 의뢰한 요양기관이나 1단계 요양급여를 담당하는 요양기관으로 회송할 수 있으며, 이때에는 “요양급여회송서”를 발급해야 한다.
- 또한 요양기관은 의뢰 또는 회송 받은 요양기관의 요청이 있는 때에는 가입자등의 동의를 받아 진료기록의 사본 등 요양급여에 관한 자료를 제공하여야 한다.
- 요양급여비용 계산서의 발급
- 요양기관은 국민건강보험법 요양급여기준에관한규칙 제7조에 따라 요양급여를 받은 가입자 또는 피부양자에게 요양급여비용계산서를 발급하여야 한다.
- 요양기관은 위"⑴항"의 규정에 의한 요양급여비계산서 이외에 가입자가 요양급여비 세부 내역서를 요구하는 경우에는 이를 제공하여야 한다.